Zgodnie z poz. 21 załącznika do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 954 ze zm.) utrata siekacza lub kła odpowiada 1% stałego uszczerbku na zdrowiu za każdy ząb, a utrata pozostałych zębów, począwszy od dwóch, 1% za każdy ząb, przy czym ocena ta jest niezależna od zaprotezowania. Tabela nie przewiduje natomiast odrębnej pozycji dla dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych. Zaburzenia czynności tego stawu ujmuje wyłącznie poz. 24 lit. b, w przedziale od 5% do 10%, i tylko jako następstwo złamania szczęki lub żuchwy wygojonego z przemieszczeniem odłamów.
Co się dzieje po utracie zęba
Ząb nie jest wbity w kość jak gwóźdź, tylko zawieszony w niej na więzadłach ozębnej, a kość wyrostka zębodołowego istnieje po to, żeby go trzymać. Kiedy zęba nie ma, w tym miejscu następuje trwała utrata kości wyrostka zębodołowego, a grzbiet wyrostka zwęża się. U osób, które utraciły trzonowiec lub przedtrzonowiec wiele lat wcześniej, sąsiednie zęby nachylają się w stronę luki, a zamknięcie takiej przestrzeni w późniejszym leczeniu jest bardzo trudne i długotrwałe, bo wymaga przebudowy kości zbitej.
Braki zębowe po jednej stronie zmieniają sposób żucia i obciążenie rozkłada się niesymetrycznie. W jednej ze spraw omówionych niżej biegli z zakładu medycyny sądowej ujęli to wprost: nierównomierne, asymetryczne obciążenie układu ruchowego narządu żucia jest istotnym czynnikiem etiologicznym dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych, a zależność ta jest szczególnie widoczna w bólowych postaciach tej dysfunkcji.
Dlaczego to ma znaczenie przy wycenie szkody? Utrata zęba wywołuje ciąg następstw rozciągnięty na lata: zanik kości, przesuwanie się zębów sąsiednich, zmiana zwarcia, przeciążenie stawu. Roszczenie ograniczone do kosztu jednego implantu pomija to wszystko. Dlatego przy tego rodzaju szkodzie osobno zgłasza się koszty poniesione, osobno koszty przyszłe, a osobno żąda się ustalenia odpowiedzialności za skutki, które dopiero się ujawnią.
Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, czyli najtrudniejszy element sprawy
Objawy są charakterystyczne: ból stawu i mięśni twarzy, trzaski, ograniczone otwieranie ust, blokowanie żuchwy. Przyczyny dzieli się na dwie grupy. Pierwsza to patologia wewnątrz stawu, w tym przemieszczenie i uszkodzenie krążka stawowego. Druga to objawy pochodzenia mięśniowego, wywołane skurczem i przemęczeniem mięśni, prawie zawsze związanym z zaciskaniem zębów i zgrzytaniem w odpowiedzi na stres. Obie grupy mogą u tego samego pacjenta współistnieć.
Wadę zgryzu przynajmniej w stopniu umiarkowanym ma 50 do 75 procent populacji, a objawy zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego występują u 5 do 30 procent, zależnie od tego, które objawy się bada. Nawet dla tych rodzajów wad, które korelują z problemami stawu (szczególnie zgryz krzyżowy boczny z przemieszczeniem przy zamykaniu), najwyższy współczynnik korelacji wynosi zaledwie 0,3 do 0,4. U zdecydowanej większości ludzi związku między wadą zgryzu a dysfunkcją stawu nie widać. (W. R. Proffit, Ortodoncja współczesna, t. 1, rozdz. 1).
Ubezpieczyciel będzie się na powyższe powoływał. Skoro dysfunkcja występuje u co piątej osoby i zwykle nie ma nic wspólnego z zębami, to i u Państwa nie ma. Odpowiedź nie polega na zaprzeczaniu tym danym, bo są prawdziwe. Z tego samego źródła wynika bowiem, że jeżeli pacjent reaguje na stres wzmożoną aktywnością mięśni żucia, to nieprawidłowe warunki zwarciowe problem pogłębiają i utrudniają jego kontrolowanie. Nie trzeba więc dowodzić, że leczenie dysfunkcję stworzyło. Wystarczy wykazać, że ją nasiliło.
Dwa warunki, czyli test, który warto postawić biegłemu
Drugi przejaw wpływu warunków zwarciowych na powstawanie objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia to wywołanie niestabilności ortopedycznej. Musi ona jednak być wyraźna i związana z dużymi siłami obciążającymi, by stanowiła istotny czynnik w aspekcie dysfunkcji.
J. P. Okeson, Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia, rozdz. 7
Niestabilność ortopedyczna to rozejście się dwóch położeń żuchwy. W pierwszym zęby stykają się najpełniej. W drugim głowy żuchwy siedzą stabilnie w stawach. Dopóki te położenia się pokrywają, obciążenie przenoszą zęby. Gdy się rozchodzą, przenoszą je stawy. Autor ujmuje to jednym zdaniem i warto zacytować je biegłemu wprost.
„Jeśli trudno doprowadzić żuchwę do położenia, w którym będą kontaktować wszystkie zęby, istotną rolę odgrywają mięśnie; jeśli jednak żuchwa znajdzie się już w pozycji maksymalnego zaguzkowania, całe przeciążenie przekłada się na stawy.”
Do czego to służy w procesie? Sprawdza się dwie rzeczy i obie muszą być spełnione. Pierwsza to niestabilność ortopedyczna, wyraźna, a nie śladowa. Druga to duże siły obciążające, czyli bruksizm, zaciskanie zębów, praca zmianowa, stres. Jeśli biegły potwierdzi obie, związek między zwarciem a dysfunkcją przestaje być domysłem. Jeśli zaprzeczy jednej, lekarz ma mocną obronę. Lepiej wiedzieć o tym przed złożeniem pozwu.
Najważniejsze jest co innego. Związek dysfunkcji ze zwarciem wykazano tylko dla części czynników. Jeden z nich to nieuzupełnione braki zębowe w odcinku bocznym (Seligman i Pullinger, 1996, grupa 567 pacjentek). Nie chodzi o sam brak zęba. Chodzi o brak, którego nikt nie uzupełnił. Tak było w pierwszej z omawianych spraw. Lekarka zaleciła uzupełnienie braków, nie doczekała go i mimo to założyła aparat.
Sprawa pierwsza. Dysfunkcja była wcześniej, a lekarz i tak zapłacił
Pacjentka zgłosiła się w 2015 roku do gabinetu w celu leczenia ortodontycznego. Rozpoznano tyłozgryz całkowity oraz brak zębów 25 i 26, a lekarka zaleciła uzupełnienie tych braków. Pacjentka poinformowała ją przed rozpoczęciem leczenia, że nie ma na to środków. Aparat założono mimo to. Po kilku latach pojawiły się bóle stawów skroniowo-żuchwowych, blokada żuchwy przy szerokim otwieraniu ust i ograniczenie rozwarcia. Sprawa skończyła się wyrokiem Sądu Okręgowego w Sieradzu z 15 marca 2023 r., I Ca 530/22.
Opinia zakładu medycyny sądowej była dla pacjentki fatalna. Biegli ustalili, że dysfunkcja (neuromioartropatia stawów skroniowo-żuchwowych) występowała przed rozpoczęciem leczenia u pozwanej, bo pacjentka leczyła ją w klinice już od grudnia 2015 roku. Pierwotną przyczyną były braki zębów 25 i 26. Biegli stwierdzili wprost, że nie można mówić o uszczerbku na zdrowiu spowodowanym leczeniem ortodontycznym, a powikłania mogły wystąpić zarówno po leczeniu, jak i bez niego. Dodali jednak jedno zdanie: leczenie mogło wpłynąć na zwiększenie tych dolegliwości.
Sąd zasądził 20 000 zł zadośćuczynienia oraz 11 630 zł odszkodowania (10 000 zł kosztów leczenia u pozwanej i 1 630 zł kosztów leczenia stawu), a apelację lekarki oddalił. Podstawą był art. 415 w zw. z art. 444 § 1 i art. 445 § 1 k.c. Warto prześledzić, na czym sąd to oparł, bo to jest wzór postępowania w tych sprawach.
Trzy powody, dla których lekarka przegrała mimo korzystnej opinii
- Podjęła leczenie, którego stan pacjentki nie pozwalał rozpocząć. Sama zaleciła uzupełnienie braków zębowych i sama rozpoczęła leczenie bez ich uzupełnienia. Sąd nazwał to wdrożeniem nieprawidłowego, niedostosowanego do warunków osobniczych leczenia.
- Nie poinformowała o możliwych powikłaniach w zakresie dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego i o ryzyku związanym z leczeniem, czym naruszyła prawo pacjentki do świadczeń udzielanych z należytą starannością.
- Prowadziła dokumentację w sposób lakoniczny i powierzchowny. To okazało się najkosztowniejsze, bo przez braki w dokumentacji biegli nie mogli ocenić ani prawidłowości rozpoznania, ani prawidłowości osiągniętych rezultatów.
Co dokładnie biegli wypunktowali w dokumentacji: brak wpisu o wykonaniu i brak wyniku analizy cefalometrycznej, brak wpisów o wywiadzie i szczegółowym badaniu klinicznym, w tym brak opisu stwierdzonej już dysfunkcji stawów, brak wpisu o poinformowaniu pacjentki o ryzyku powikłań oraz zmianę planu leczenia bez wyjaśnienia w dokumentacji przyczyny tej zmiany.
Kto ponosi skutki nieczytelnej dokumentacji? Sąd odwoławczy stwierdził, że ciężar dowodu obciążał wprawdzie poszkodowaną, ale przy tego rodzaju leczeniu obiektywna ocena prawidłowości czynności medycznych może opierać się jedynie na prawidłowo prowadzonej dokumentacji, a na tę część obowiązków lekarza pacjentka nie miała żadnego wpływu. Braki w dokumentacji obciążają więc tego, kto ją prowadził, a nie tego, kto się leczył.
Drugi wniosek z tego wyroku dotyczy związku przyczynowego. Sąd odnotował, że z opinii wynika prawdopodobieństwo obu skrajnych sytuacji, i przyjął, że w razie szkody medycznej odpowiedzialność przypisuje się już na poziomie prawdopodobieństwa związku skutku z zachowaniem lekarskim. Skoro biegli nie wykluczyli wpływu leczenia na ostateczny stan zdrowia, to wystarczyło.
W relacji pacjent i lekarz to ten drugi powinien wyznaczać kierunek procesu leczenia w zależności od okoliczności. Jeśli pacjent nie dostosował się do wcześniejszych zaleceń, koniecznym mogło okazać się odstąpienie od dalszych czynności, a nie brnięcie we wcześniej ustalony plan leczenia.
Wyrok Sądu Okręgowego w Sieradzu z 15 marca 2023 r., I Ca 530/22
To zdanie warto zapamiętać, bo przewraca najczęstszy argument obrony. Lekarz mówi: uprzedzałem, pacjentka się nie stosowała, sama sobie winna. Sąd odpowiada: skoro się nie stosowała, należało przerwać leczenie, a nie prowadzić je dalej w warunkach, w których nie wolno go było prowadzić.
Sprawa druga. Gdy to leczenie wywołało dysfunkcję
Pacjentka zgłosiła się do gabinetu protetycznego we Wrocławiu po poprawę estetyki uzębienia i zaciągnęła na to kredyt konsumpcyjny. Miała wrodzone wady zgryzu i żuchwy, w tym mikrogenię, duży tyłozgryz i bruksizm, o czym lekarka wiedziała, bo sama to zdiagnozowała. Mimo to wykonała pracę protetyczną bez uprzedniego leczenia wady zgryzu. Wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu z 16 lutego 2016 r., I C 724/10.
Skutki biegli opisali jako podwyższenie zwarcia, patologiczne ułożenie i nadmierny, asymetryczny ruch głów żuchwy w obu stawach, nadwichnięcie jawne, cofnięcie wargi dolnej razem z żuchwą oraz brak kontaktu zębów w odcinku przednim. Sąd ustalił, że doszło do trwałego zniekształcenia stawów skroniowo-żuchwowych, poważnego i postępującego, do zaburzeń rysów twarzy oraz do nerwicy okluzyjnej wymagającej pomocy psychologicznej. Pacjentka przez cztery lata szukała możliwości leczenia naprawczego.
Sąd ustalił zadośćuczynienie na 120 000 zł, odliczył 25 117,20 zł wypłacone wcześniej przez ubezpieczyciela i zasądził 94 882,80 zł, a ponadto 17 750 zł tytułem zwrotu tego, co pacjentka zapłaciła za samo wadliwe leczenie. Łącznie 112 632,80 zł z odsetkami.
Domniemanie związku przyczynowego. Sąd przypomniał, że w procesach medycznych dla przypisania odpowiedzialności wystarczy wysokie prawdopodobieństwo związku przyczynowego, a gdy w sposób niewątpliwy wykazano błędy w procedurze medycznej, dopuszczalne jest domniemanie tego związku. Ciężar wykazania, że szkoda ma inną przyczynę, przechodzi wtedy na lekarza, który musi wskazać przyczyny bardziej prawdopodobne niż jego błąd (wyrok SN z 23.10.2002 r., II CKN 1185/00; orzeczenie SN z 13.06.2000 r., V CKN 34/00; orzeczenie SN z 23.04.2004 r., III CK 71/03).
Zwracam uwagę na jeszcze jedną rzecz w tej sprawie. Postępowanie przed sądem lekarskim zakończyło się uznaniem lekarki winną i karą upomnienia, a orzeczenie uchylono wyłącznie z powodu przedawnienia karalności. Nie przeszkodziło to sądowi cywilnemu skorzystać z ustaleń tamtego postępowania i z opinii sporządzonych na polecenie rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Umorzenie sprawy przed sądem lekarskim nie przesądza więc o niczym w sprawie cywilnej.
Sprawa trzecia. Pomyłkowe usunięcie zdrowego zęba
Dziesięcioletniej dziewczynce, kierowanej na ekstrakcję zęba mlecznego 53, usunięto zdrowy stały ząb 12, czyli górną dwójkę. Replantacja nie przyniosła efektu i ząb ostatecznie utracono, a jego odtworzenie wymaga zakończenia leczenia ortodontycznego i implantu. Wyrok Sądu Rejonowego w Tomaszowie Mazowieckim z 16 kwietnia 2018 r., I C 718/16. Zasądzono 10 000 zł zadośćuczynienia, zgodnie z żądaniem pozwu.
Ta sprawa jest o tyle wygodna, że nie ma w niej sporu o winę, więc widać w niej czyste kryteria wyceny. Sąd wskazał, że dla młodej osoby wygląd ma ogromne znaczenie, a pogorszenie wyglądu przez utratę zęba przedniego powoduje znaczącą degenerację dobrostanu emocjonalnego, oraz że zadośćuczynienie obejmuje także cierpienia, które wystąpią w przyszłości. Podjęte leczenie zmniejszające oszpecenie nie usunęło skutków zdarzenia i dlatego ich nie zniwelowało w ocenie krzywdy.
Warto zwrócić uwagę na to, z czego ta kwota się składa. Sąd wskazał, że 10 000 zł będzie odpowiednią sumą tytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną za powstałe u niej następstwa błędów medycznych lekarza oraz naruszenia przez tego lekarza praw powódki jako pacjenta. To jest praktyczna ilustracja tego, o czym piszę niżej przy trzecim roszczeniu: naruszenie praw pacjenta nie jest ozdobnikiem pozwu, tylko samodzielną podstawą, którą sąd w uzasadnieniu wymienia obok błędu.
Ile procent uszczerbku daje utrata zęba
To pytanie pada zawsze, więc podaję liczbę, ale od razu z zastrzeżeniem, które jest ważniejsze od samej liczby.
Reguła. Sądy sięgają w tych sprawach do załącznika do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu (Dz. U. z 2013 r. poz. 954), zgodnie z którym uszczerbek na zdrowiu w przypadku utraty zębów wynosi 1 procent za każdy ząb (tak w sprawie I C 718/16). Dla porównania, w sprawie powypadkowej, w której poszkodowany utracił dwa zęby przedtrzonowe i część tkanek twardych dwóch siekaczy, uszczerbek stomatologiczny biegli określili na 2 procent (wyrok SA w Krakowie z 11 stycznia 2018 r., I ACa 847/17).
A teraz zastrzeżenie. Procent uszczerbku nie jest mnożnikiem zadośćuczynienia. W sprawie I C 718/16 jednoprocentowy uszczerbek dał 10 000 zł. W sprawie I ACa 847/17 całkowity uszczerbek wyniósł 111 procent, z czego stomatologiczny 2 procent, a zadośćuczynienie podwyższono do 205 400 zł. Gdyby istniała stawka za procent, te dwie sprawy musiałyby dać wyniki proporcjonalne, a nie dają. Szerzej o tym, dlaczego taryfikator nie ma oparcia w przepisach, piszę w artykule zaniżone zadośćuczynienie.
Procent uszczerbku przydaje się natomiast do czegoś innego. Jest wygodnym punktem wyjścia w negocjacjach z ubezpieczycielem i pozwala wykazać trwałość następstw, co przy zębach bywa kwestionowane argumentem, że przecież da się wstawić implant.
Sprawa czwarta. Błąd był, a powództwo oddalono
Ten wyrok przytaczam, bo pokazuje, jak przegrać sprawę, w której miało się rację. Wyrok Sądu Okręgowego w Szczecinie z 28 września 2016 r., II Ca 263/16.
Pacjentka miała wykonany wkład koronowo-korzeniowy z koroną na zębie 13. Wkład wielokrotnie się odcementowywał, a lekarka za każdym razem cementowała go ponownie. Sąd odwoławczy, wbrew sądowi pierwszej instancji, ustalił, że błąd został popełniony: wkład miał zbyt krótką część korzeniową, niegwarantującą odpowiedniej retencji, a przy powtarzającym się wypadaniu należało wykonać nowy wkład albo usunąć korzeń, a nie cementować w kółko to samo.
Powództwo oddalono mimo to, z trzech powodów, z których każdy jest do uniknięcia.
- Źle sformułowane roszczenie majątkowe. Pacjentka żądała zwrotu zapłaconej ceny (700 zł) jako odszkodowania. Sąd wyjaśnił, że roszczenie odszkodowawcze nie obejmuje zwrotu spełnionego świadczenia, a szkodą byłby koszt wykonania nowego, prawidłowego wkładu.
- Nie powołano podstawy faktycznej dotyczącej praw pacjenta. Zarzut naruszenia obowiązku informacyjnego pojawił się dopiero w apelacji, a sąd jest związany podstawą faktyczną wskazaną w pozwie (art. 321 § 1 k.p.c.), więc nie mógł się nim zająć.
- Nie wykazano rozstroju zdrowia. Powołano się wyłącznie na stres i dyskomfort związany z wypadającym wkładem, a to za mało. Sąd przyjął, że punktem granicznym jest zwykły stres i ujemne przeżycie możliwe do przezwyciężenia siłami własnymi organizmu, bo każda źle wykonana usługa i konieczność jej reklamacji wiąże się ze stresem.
Wniosek praktyczny. W sprawie stomatologicznej sposób sformułowania pozwu waży tyle samo co opinia biegłego. Sąd odstąpił nawet od obciążenia pacjentki kosztami postępowania na podstawie art. 102 k.p.c., uznając, że skoro lekarka popełniła błąd, pacjentka mogła pozostawać w usprawiedliwionym przekonaniu o słuszności roszczeń. Przegrała jednak sprawę, w której błąd został jej przyznany.
Trzy roszczenia, które zgłasza się równolegle
Z powyższego wynika reguła, którą stosuję w każdej sprawie tego rodzaju. Nie wybiera się jednego roszczenia i nie liczy się na to, że sąd domyśli się reszty. Zgłasza się trzy, bo mają różne przesłanki i przegrana na jednym nie przekreśla pozostałych.
Roszczenie pierwsze: odszkodowanie i zadośćuczynienie z deliktu
Klasyczna podstawa: art. 415 w zw. z art. 444 § 1 i art. 445 § 1 k.c. Odszkodowanie obejmuje wszelkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, zadośćuczynienie obejmuje krzywdę. Wymaga wykazania winy, szkody i związku przyczynowego, przy czym przy błędach w procedurze medycznej pomagają omówione wyżej domniemania. Tylko w reżimie deliktowym można dochodzić zadośćuczynienia za krzywdę.
Roszczenie drugie: odpowiedzialność kontraktowa i rękojmia
Umowa o świadczenie zdrowotne jest co do zasady umową starannego działania, ale w protetyce i implantologii orzecznictwo bywa inne. Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z 9 lipca 2010 r. (I ACa 655/10) przyjął, że placówka i pacjent zawarli dla wykonania implantów zębowych umowę wzajemną podobną do umowy o dzieło, wobec czego placówka może odpowiadać za nienależyte wykonanie zobowiązania, także w ramach rękojmi za wady, nawet jeśli nie doszło do uszkodzenia ciała ani rozstroju zdrowia, lecz nie osiągnięto zamierzonego efektu estetycznego.
Odmiennie przyjął Sąd Apelacyjny w Krakowie w sprawie I ACa 1348/13, stwierdzając, że umowa o świadczenie medyczne jest umową starannego działania, a walor rezultatu mogą mieć jedynie niektóre jej elementy, związane nie tyle z efektem leczenia, co z rodzajem materiału użytego na przykład do wykonania implantu czy protezy.
W doktrynie wskazuje się, że w nauce i orzecznictwie niemieckim oraz francuskim zobowiązanie stomatologa łączy się często ze zobowiązaniem rezultatu, co dotyczy ekstrakcji zębów, wykonania i założenia protez oraz implantów, i że nie ma przeszkód, aby przyjąć tak również u nas, skoro pacjent rezultatu oczekuje i rezultat jest możliwy do osiągnięcia (M. Nesterowicz, glosa do wyroku SA w Krakowie, I ACa 1348/13). Moim zdaniem w sprawie protetycznej ten wątek trzeba podnieść zawsze, choćby jako podstawę ewentualną, bo zwalnia z dowodzenia winy.
Roszczenie trzecie: zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta
Art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pozwala sądowi przyznać odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, na podstawie art. 448 k.c. Jest to roszczenie odrębne od zadośćuczynienia za szkodę na osobie i przysługuje niezależnie od tego, czy leczenie zakończyło się uszczerbkiem. Prawa, które w tych sprawach są naruszane najczęściej, to prawo do świadczeń odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 ust. 1), prawo do świadczeń udzielanych z należytą starannością (art. 8), prawo do informacji (art. 9), prawo do zgody po uzyskaniu informacji (art. 16 i 17) oraz prawo dostępu do dokumentacji medycznej (art. 23).
Ubezpieczyciel powie, że tego nie obejmuje polisa. Ten zarzut podniesiono w sprawie implantologicznej zakończonej wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 26 stycznia 2017 r. (I ACa 760/16) i nie został uwzględniony. Sąd przyjął, że pacjent ma roszczenie bezpośrednie wobec ubezpieczyciela (art. 822 § 4 k.c.), a odpowiedzialność ubezpieczyciela sięga tak daleko jak odpowiedzialność cywilna ubezpieczonego, obejmuje więc także zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta (por. postanowienie 7 sędziów SN z 24.02.2006 r., III CZP 91/05). Zasądzono z tego tytułu 15 000 zł obok 70 000 zł zadośćuczynienia i kosztów leczenia.
Koszty leczenia, czyli gdzie naprawdę są pieniądze
Przy uszkodzeniu uzębienia koszty naprawcze bywają wyższe od zadośćuczynienia. Implant, odbudowa kości, korony, szyna zgryzowa, fizjoterapia stawu, konsultacje protetyczne, a przy dysfunkcji stawu długotrwała rehabilitacja mięśniowa. Art. 444 § 1 k.c. obejmuje wszelkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała, a na żądanie poszkodowanego zobowiązany powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia.
- Leczenie prywatne jest do odzyskania. Zgodnie z uchwałą 7 sędziów Sądu Najwyższego z 19 maja 2016 r. (III CZP 63/15) świadczenie ubezpieczyciela obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia w placówkach prywatnych. W stomatologii ma to znaczenie szczególne, bo większość tych świadczeń i tak nie jest refundowana.
- Ciężar dowodu przy zarzucie minimalizacji szkody. Poszkodowany wykazuje celowość i poniesienie kosztów, natomiast jeżeli ubezpieczyciel powołuje się na obowiązek minimalizacji szkody i kwestionuje celowość wydatków, to ciężar dowodu w tym zakresie spoczywa na nim (art. 6 k.c.).
- Koszty przyszłe planuje się kosztorysem. Implant po utracie zęba u osoby młodej wykonuje się po zakończeniu wzrostu i leczenia ortodontycznego, czasem kilka lat później. Plan leczenia z wyceną od lekarza prowadzącego jest w takiej sprawie dokumentem o kluczowym znaczeniu.
- Szyna zgryzowa i zarzut, że nie leczy. Ubezpieczyciel potrafi zakwestionować koszt szyny stabilizacyjnej, powołując się na to, że badania nie potwierdzają jednoznacznie jej skuteczności. Rzecz w tym, że tak samo pisze podręcznik Okesona, a mimo to wskazuje szynę jako postępowanie właściwe przy tkliwości mięśniowej i przy bruksizmie. Celowość wydatku ocenia się według standardu postępowania, a nie według gwarancji wyleczenia.
Przedawnienie i zabezpieczenie roszczeń na przyszłość
Roszczenia o naprawienie szkody na osobie przedawniają się na zasadach art. 442(1) § 3 k.c., czyli nie mogą się przedawnić wcześniej niż z upływem trzech lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Nie stosuje się tu dziesięcioletniego terminu liczonego od zdarzenia, co przy uszkodzeniach narządu żucia ma znaczenie, bo skutki ujawniają się latami.
Dowiedzenie się o szkodzie oznacza moment, w którym poszkodowany zdaje sobie sprawę z ujemnych następstw zdarzenia, a dopóki to nie nastąpi, bieg przedawnienia w ogóle się nie rozpoczyna (wyrok SN z 21.10.2011 r., IV CSK 46/11). Osobno warto pamiętać o art. 442(1) § 4 k.c., który wstrzymuje zakończenie biegu przedawnienia roszczeń osoby małoletniej, co w sprawach dziecięcych ekstrakcji ma bezpośrednie zastosowanie.
Żądanie ustalenia odpowiedzialności na przyszłość. Pod rządem art. 442(1) § 3 k.c. powód dochodzący naprawienia szkody na osobie może mieć interes prawny w ustaleniu odpowiedzialności pozwanego za szkody mogące powstać w przyszłości (uchwała SN z 24.02.2009 r., III CZP 2/09). Przy zębach i stawach to nie jest formalność. Implant ma swoją żywotność, korona się zużywa, a dysfunkcja stawu bywa postępująca. Prawomocne ustalenie oszczędza w przyszłości ponownego dowodzenia winy.
Jakie pytania postawić biegłemu?
W sprawie stomatologicznej o wyniku decyduje opinia, a o opinii decyduje to, o co biegły został zapytany. Teza dowodowa sformułowana ogólnie, w rodzaju „czy leczenie było prawidłowe”, daje opinię ogólną, z której nic nie wynika. Poniżej pytania, które stawiam, ułożone tak, żeby odpowiedź na każde z nich miała znaczenie dla rozstrzygnięcia.
- Czy w chwili rozpoczęcia leczenia istniały braki zębowe i czy były uzupełnione. Jeżeli nie były, czy stan ten pozwalał rozpocząć planowane leczenie zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
- Czy występuje niestabilność ortopedyczna, to jest rozbieżność między pozycją maksymalnego zaguzkowania zębów a stabilną pozycją mięśniowo-szkieletową głów żuchwy, i czy ta rozbieżność jest wyraźna.
- Czy u pacjenta występują duże siły obciążające narząd żucia, w szczególności bruksizm lub nawykowe zaciskanie zębów, i czy zostało to odnotowane w dokumentacji przed rozpoczęciem leczenia.
- Czy dolegliwości stawu skroniowo-żuchwowego istniały przed leczeniem. Jeżeli tak, czy leczenie mogło wpłynąć na ich nasilenie i w jakim zakresie.
- Czy dokumentacja pozwala odtworzyć rozpoznanie, plan leczenia i jego przebieg. Jeżeli nie, których wpisów i badań brakuje i czy ich brak uniemożliwia ocenę prawidłowości postępowania.
- Czy pacjent został poinformowany o ryzyku powikłań ze strony stawu skroniowo-żuchwowego i czy wynika to z dokumentacji.
- Jaki jest zakres leczenia naprawczego, jego przewidywany czas i koszt, oraz czy stan narządu żucia da się przywrócić do stanu sprzed leczenia.
- Czy następstwa mają charakter trwały i czy należy się liczyć z ich pogłębianiem się w przyszłości.
Dokumenty, które przesądzają sprawę
- Pełna dokumentacja z gabinetu, nie karta wizyt, tylko wszystko: plan leczenia, wyniki badań, wyciski i modele, zdjęcia rentgenowskie i pantomogramy sprzed leczenia oraz w jego trakcie, formularze zgody. Podstawą jest art. 23 ustawy o prawach pacjenta, a wniosek składa się na piśmie z żądaniem wydania kopii całości.
- Zdjęcia i badania obrazowe sprzed leczenia. Bez punktu odniesienia nie da się wykazać zmiany. Jeżeli gabinet ich nie wykonał, sam ten fakt jest zarzutem.
- Dokumentacja leczenia dysfunkcji stawu, jeżeli była prowadzona wcześniej. Ukrywanie jej nie ma sensu, bo i tak wyjdzie w opinii, a zaszkodzi wiarygodności. W sprawie I Ca 530/22 wcześniejsza dysfunkcja została ujawniona i mimo to zasądzono roszczenie.
- Rachunki i faktury za leczenie naprawcze, także za wizyty, które nie przyniosły efektu.
- Plan leczenia naprawczego z wyceną od niezależnego lekarza, obejmujący etapy rozłożone na lata.
- Dokumentacja skutków niemajątkowych, czyli to, czego nie widać na zdjęciu rentgenowskim: ograniczenia diety, rezygnacja z jedzenia w miejscach publicznych, zaburzenia mowy, wycofanie z kontaktów. W sprawie I ACa 847/17 sąd uwzględnił przy wycenie krzywdy, że poszkodowany starał się nie spożywać posiłków przy ludziach.
Najczęstsze błędy pacjentów
- Kontynuowanie leczenia u tego samego lekarza w ramach naprawy. Bywa oferowane za darmo i bywa kuszące, ale zaciera stan, który miał być przedmiotem oceny. Przed jakąkolwiek ingerencją trzeba zabezpieczyć dokumentację i badania obrazowe.
- Zwlekanie. W sprawie II Ca 263/16 jednym z powodów niepowodzenia było wystąpienie z roszczeniem po prawie pięciu latach, gdy stan uzębienia zdążył się zmienić i biegły nie mógł już ocenić, czy praca protetyczna była prawidłowa.
- Ograniczenie żądania do zwrotu zapłaconej ceny. To roszczenie z innego reżimu i, jak pokazuje sprawa szczecińska, potrafi samodzielnie przesądzić o oddaleniu powództwa.
- Niestosowanie się do zaleceń bez udokumentowanego powodu. Nie zamyka to drogi do roszczeń, co widać w sprawie sieradzkiej, ale daje ubezpieczycielowi materiał na zarzut przyczynienia z art. 362 k.c.
- Przyjęcie wypłaty bezspornej jako zamknięcia sprawy. Znaczenie ma wyłącznie to, czy podpisali Państwo ugodę ze zrzeczeniem się dalszych roszczeń.
Pytania i odpowiedzi
Niekoniecznie, bo pytanie bywa źle postawione. Wskazuje się na dwa warunki, które muszą wystąpić łącznie: wyraźna niestabilność ortopedyczna oraz duże siły obciążające narząd żucia, czyli bruksizm albo zaciskanie zębów. Jeżeli biegły odniósł się tylko do samej wady zgryzu, warto wnieść o opinię uzupełniającą z tezą rozbitą na te dwa elementy osobno.
Tak, i nie jest to sytuacja wyjątkowa. W sprawie I Ca 530/22 biegli ustalili, że dysfunkcja istniała przed leczeniem i że nie można mówić o uszczerbku spowodowanym leczeniem ortodontycznym, a mimo to zasądzono 20 000 zł zadośćuczynienia i 11 630 zł odszkodowania. Przesądziło, że leczenie mogło dolegliwości nasilić, że podjęto je bez wymaganego przygotowania i że nie poinformowano o ryzyku.
Nie w sposób automatyczny. Sąd Okręgowy w Sieradzu przyjął, że jeżeli pacjent nie stosuje się do zaleceń, konieczne może być odstąpienie od dalszych czynności, a nie brnięcie we wcześniej ustalony plan leczenia. Kierunek procesu leczenia wyznacza lekarz, a nie pacjent. Zachowanie pacjenta może natomiast prowadzić do obniżenia świadczenia na podstawie art. 362 k.c.
Nie ma stawki za ząb i każdy, kto ją podaje bez zapoznania się z dokumentacją, zgaduje. Dla orientacji: za omyłkowe usunięcie jednego stałego siekacza u dziesięciolatki zasądzono 10 000 zł, za dysfunkcję stawu nasiloną leczeniem ortodontycznym 20 000 zł plus koszty, a za trwałe zniekształcenie stawów i oszpecenie twarzy po pracy protetycznej zadośćuczynienie ustalono na 120 000 zł. Różnica wynika z rozmiaru i trwałości następstw, a nie z liczby zębów.
Nie. Procent uszczerbku jest jedną z okoliczności branych pod uwagę, a nie mnożnikiem kwoty. W sprawie, w której uszczerbek stomatologiczny wyniósł 1 procent, zasądzono 10 000 zł. Taryfikatory stosowane przez ubezpieczycieli nie wiążą sądu.
Przeciwnie, to bywa argument przeciwko lekarzowi. Sądy przyjmują, że obiektywna ocena prawidłowości leczenia może opierać się jedynie na prawidłowo prowadzonej dokumentacji, a na to pacjent nie ma wpływu. W sprawie sieradzkiej to właśnie braki w dokumentacji, przez które biegli nie mogli ocenić prawidłowości rozpoznania, przesądziły o przegranej lekarki.
Tak, choć podstawa jest wtedy inna. Jeżeli nie doszło do uszkodzenia ciała ani rozstroju zdrowia, zadośćuczynienie z art. 445 § 1 k.c. odpada, ale pozostaje odpowiedzialność kontraktowa. Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w sprawie I ACa 655/10 przyjął przy implantach umowę podobną do umowy o dzieło i dopuścił odpowiedzialność także w ramach rękojmi za wady, również wtedy, gdy nie osiągnięto zamierzonego efektu estetycznego.
Ten sam zarzut podniesiono w sprawie I ACa 760/16 i został odrzucony. Odpowiedzialność ubezpieczyciela sięga tak daleko jak odpowiedzialność cywilna ubezpieczonego, obejmuje więc także zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta. Zasądzono z tego tytułu 15 000 zł obok pozostałych roszczeń.
Pomaga, bo w toku tego postępowania powstają opinie, z których sąd cywilny może korzystać. W sprawie I C 724/10 sąd oparł się między innymi na opiniach sporządzonych na polecenie rzecznika, mimo że samo orzeczenie sądu lekarskiego zostało uchylone z powodu przedawnienia karalności. Postępowanie zawodowe nie zastępuje jednak procesu cywilnego i nie przerywa biegu przedawnienia roszczeń majątkowych.
Nie należy czekać, bo można przeoczyć termin przedawnienia. Koszty przyszłe wykazuje się planem leczenia z wyceną, a zabezpieczeniem jest żądanie ustalenia odpowiedzialności za skutki, które dopiero się ujawnią. Sąd Najwyższy dopuścił taki interes prawny w uchwale III CZP 2/09.
Podstawa prawna i źródła
Orzecznictwo.
- orzeczenie Sądu Najwyższego z 13 czerwca 2000 r., V CKN 34/00 oraz wyrok Sądu Najwyższego z 23 października 2002 r., II CKN 1185/00 (domniemanie związku przyczynowego przy wykazanych błędach w procedurze medycznej)
- orzeczenie Sądu Najwyższego z 23 kwietnia 2004 r., III CK 71/03 (ciężar obalenia domniemania spoczywa na lekarzu)
- postanowienie 7 sędziów Sądu Najwyższego z 24 lutego 2006 r., III CZP 91/05 (zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela, actio directa)
- uchwała Sądu Najwyższego z 24 lutego 2009 r., III CZP 2/09, OSNC 2009/12, poz. 168 (interes prawny w ustaleniu odpowiedzialności za szkody przyszłe)
- wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z 9 lipca 2010 r., I ACa 655/10 (umowa o implanty jako umowa podobna do umowy o dzieło, rękojmia za wady)
- wyrok Sądu Najwyższego z 21 października 2011 r., IV CSK 46/11 (dowiedzenie się o szkodzie a początek biegu przedawnienia)
- wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu z 16 lutego 2016 r., I C 724/10 (zniekształcenie stawów skroniowo-żuchwowych po leczeniu protetycznym)
- uchwała 7 sędziów Sądu Najwyższego z 19 maja 2016 r., III CZP 63/15 (koszty leczenia w placówkach prywatnych)
- wyrok Sądu Okręgowego w Szczecinie z 28 września 2016 r., II Ca 263/16 (błąd stwierdzony, powództwo oddalone z powodu konstrukcji żądania)
- wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 26 stycznia 2017 r., I ACa 760/16 (zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta w ramach ubezpieczenia OC)
- wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 11 stycznia 2018 r., I ACa 847/17 (utrata zębów jako element szkody powypadkowej)
- wyrok Sądu Rejonowego w Tomaszowie Mazowieckim z 16 kwietnia 2018 r., I C 718/16 (omyłkowa ekstrakcja, 1 procent uszczerbku za ząb)
- wyrok Sądu Okręgowego w Sieradzu z 15 marca 2023 r., I Ca 530/22 (dysfunkcja istniejąca przed leczeniem, odpowiedzialność za jego podjęcie i za braki dokumentacji)
Piśmiennictwo i źródła medyczne. M. Nesterowicz, Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych (glosy do wyroków I ACa 1348/13 i I ACa 760/16). W. R. Proffit, H. W. Fields, D. M. Sarver, Ortodoncja współczesna, t. 1 (rozdz. 1 – potrzeba leczenia ortodontycznego, zależność między wadą zgryzu a dysfunkcją stawu skroniowo-żuchwowego) oraz t. 2 (rozdz. 9 – biologiczne podstawy leczenia, zanik wyrostka zębodołowego po utracie zęba; rozdz. 18 – rodzaje zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego).
Treść orzeczeń Sądu Najwyższego można sprawdzić po sygnaturze w bazie orzeczeń, a orzeczeń sądów powszechnych w portalu orzeczeń sądów powszechnych.
Opisane sprawy pochodzą z opublikowanych orzeczeń sądowych i przytoczono je w zakresie wynikającym z ich uzasadnień, bez danych osobowych stron. Materiał ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej w indywidualnej sprawie. O powikłaniach samego leczenia aparatem piszę w artykule resorpcja korzeni po aparacie ortodontycznym.
Stracili Państwo zęby albo cierpią na dysfunkcję stawu po leczeniu
Proszę przesłać dokumentację z gabinetu, zdjęcia rentgenowskie sprzed i po leczeniu oraz decyzję ubezpieczyciela, jeżeli już zapadła, przez formularz zgłoszenia szkody. Sprawdzę, które z trzech roszczeń ma w Państwa sprawie oparcie w dokumentach i czego brakuje, żeby je udowodnić. Wstępna ocena jest nieodpłatna. Pozostałe sprawy, które prowadzę, opisuje dział odszkodowania.
adw. Bartosz Krycki
Adwokat, wpis WRO/ADW/2758. Kancelaria Adwokacka we Wrocławiu, ul. Legnicka 52 lok. 503. Prowadzę sprawy o odszkodowania i zadośćuczynienia po wypadkach komunikacyjnych, przy pracy i w sprawach medycznych, w całym kraju.
tel. 512 976 090, kancelaria@adwkrycki.pl
