Błąd w leczeniu ortodontycznym to nie tylko nieudany efekt estetyczny. Najczęstsze powikłania po aparacie stałym są nieodwracalne: resorpcja korzeni zębów, utrata zębów trzonowych i trwała dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych. Pacjent dowiaduje się o nich zwykle od kolejnego lekarza, kilka lat po założeniu zamków, gdy niczego nie da się już cofnąć. Wyjaśniam, kiedy takie następstwa są błędem ortodonty, a kiedy dopuszczalnym ryzykiem leczenia, jakie roszczenia przysługują pacjentowi i ile wynosi zadośćuczynienie za błąd w leczeniu ortodontycznym.
Co najczęściej idzie nie tak
Powikłania po leczeniu aparatem stałym powtarzają się w sprawach, które prowadzę, w kilku wariantach. Warto je znać, bo pacjent zwykle nie wie, na co patrzeć.
- Resorpcja korzeni zębów. Korzeń pod wpływem zbyt dużych sił ulega skróceniu. Najczęściej dotyczy siekaczy górnych. Zmiana jest nieodwracalna, a ząb zostaje trwale osłabiony i grozi mu przedwczesna utrata. Widać ją dopiero w tomografii stożkowej, nie na zwykłym zdjęciu.
- Utrata zębów. Ząb leczony wcześniej kanałowo albo obciążony ponad miarę potrafi obumrzeć, a wokół korzenia tworzą się zmiany zapalne kończące się ekstrakcją. Odbudowa oznacza implant, a przy górnych trzonowcach często także podniesienie dna zatoki szczękowej.
- Dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych. Zaburzone kontakty zwarciowe przekładają się na ból, trzaski przy otwieraniu ust, napięciowe bóle głowy i szumy uszne. Dolegliwości są przewlekłe i wymagają szynoterapii oraz fizjoterapii.
- Przedłużające się leczenie bez efektu. Kilka lat w aparacie zakończone stwierdzeniem, że zgryzu nie udało się skorygować, to nie jest wyłącznie strata czasu. Każdy kolejny miesiąc aktywnego aparatu zwiększa ryzyko resorpcji.
- Recesje dziąseł i odsłonięcie szyjek. Przesuwanie zębów poza wyrostek kostny kończy się cofnięciem dziąsła i nadwrażliwością, a czasem zabiegiem chirurgicznym.
Kiedy to błąd, a kiedy dopuszczalne ryzyko
To jest pierwsze pytanie, jakie zadaje ubezpieczyciel, i pierwsze, na które trzeba umieć odpowiedzieć. Resorpcja korzeni w niewielkim stopniu zdarza się przy prawidłowo prowadzonym leczeniu i sama w sobie nie przesądza o niczym. Przesądza to, jak leczenie prowadzono.
Definicja błędu jest w orzecznictwie utrwalona od dziesięcioleci: błędem sztuki lekarskiej jest czynność albo zaniechanie lekarza w zakresie diagnozy i terapii niezgodne z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym (orzeczenie Sądu Najwyższego z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSN 1957/1, poz. 7, powtarzane w wielu późniejszych). Kluczowe jest to, że błąd jest kategorią obiektywną. Nie zależy od zdolności konkretnego lekarza ani od warunków, w jakich pracował. Ocenia się go przez porównanie z tym, co w danej sytuacji zrobiłby lekarz postępujący zgodnie z wiedzą medyczną.
Na czym opiera się zarzut błędu w sprawach ortodontycznych. Najczęściej na braku pełnej diagnostyki przed założeniem aparatu, w szczególności analizy cefalometrycznej, na braku pisemnego planu leczenia, na zastosowaniu mechaniki nieadekwatnej do warunków kostnych pacjenta, na stosowaniu sił przekraczających fizjologiczną tolerancję przyzębia oraz na wieloletnim utrzymywaniu aktywnego aparatu bez reakcji na zgłaszane dolegliwości. Każdy z tych zarzutów musi potwierdzić biegły, ale każdy z nich da się wstępnie zweryfikować na podstawie samej dokumentacji, jeszcze przed procesem.
Do tego dochodzi standard staranności. Lekarz prowadzący prywatną praktykę jest przedsiębiorcą, a jego należytą staranność ocenia się z uwzględnieniem zawodowego charakteru działalności (art. 355 § 2 Kodeksu cywilnego). Poprzeczka jest więc wyżej niż przy zwykłym dłużniku.
Drugie roszczenie, o którym mało kto pamięta: brak świadomej zgody
To jest najmocniejszy i najczęściej pomijany element takich spraw. Pacjent ma prawo do przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych i możliwych metodach leczenia oraz o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania (art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Zgodę na świadczenie wyraża się po uzyskaniu tej informacji (art. 16 tej ustawy).
Jeżeli pacjentowi nie powiedziano o ryzyku resorpcji korzeni, zgoda na leczenie nie była objaśniona. A wtedy dzieje się rzecz, której ubezpieczyciele nie lubią: odpowiedzialność powstaje nawet wtedy, gdy samo leczenie prowadzono prawidłowo. Zawinione naruszenie praw pacjenta daje samodzielne roszczenie o zadośćuczynienie (art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta w zw. z art. 448 k.c.).
Ciężar dowodu jest po stronie lekarza. Sąd Najwyższy przesądził, że ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody, spoczywa na lekarzu (wyrok z 17 grudnia 2004 r., II CK 303/04). To nie pacjent ma udowadniać, że go nie poinformowano. To lekarz ma wykazać, że poinformował. Jeżeli w dokumentacji nie ma ani słowa o omówionym ryzyku, ten dowód praktycznie nie istnieje.
Dlatego pierwszą rzeczą, o jaką proszę pacjenta, jest pełna dokumentacja z gabinetu. Brak pisemnego planu leczenia i brak formularza zgody wymieniającego konkretne ryzyka to nie jest drobiazg formalny, tylko gotowa podstawa roszczenia.
Czego można żądać
W takiej sprawie nie chodzi o jedno roszczenie, tylko o kilka, i każde ma inną podstawę oraz inny sposób wykazywania.
- Zwrot kosztów już poniesionych (art. 444 § 1 zd. 1 k.c.). Wszystkie wydatki wynikłe z rozstroju zdrowia: leczenie naprawcze, implanty, chirurgia, diagnostyka obrazowa, fizjoterapia, wsparcie psychologiczne, dojazdy.
- Zwrot tego, co pacjent zapłacił za wadliwe leczenie. Ubezpieczyciele odmawiają tego najczęściej, twierdząc, że to sprawa rękojmi, a nie polisy OC. Stanowisko jest błędne. Jeżeli zabieg był bezcelowy i szkodliwy, wydatek na niego jest stratą majątkową pacjenta pozostającą w związku przyczynowym z błędem, a więc elementem odszkodowania z art. 444 § 1 k.c.
- Wyłożenie z góry sumy na dalsze leczenie (art. 444 § 1 zd. 2 k.c.). Pacjent nie musi najpierw wydać własnych pieniędzy, żeby potem się o nie procesować. Może żądać, by zobowiązany wyłożył je z góry, i jest to niezależne od tego, czy stać go na sfinansowanie leczenia samodzielnie.
- Zadośćuczynienie za krzywdę (art. 445 § 1 k.c.) za ból, cierpienie psychiczne i rozstrój zdrowia.
- Osobne zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta (art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta w zw. z art. 448 k.c.), jeżeli zabrakło świadomej zgody.
- Renta (art. 444 § 2 k.c.), gdy zwiększyły się potrzeby pacjenta albo zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość. Przy poważnych powikłaniach stomatologicznych renta na zwiększone potrzeby bywa uzasadniona kosztami stałej opieki protetycznej.
- Ustalenie odpowiedzialności na przyszłość (art. 189 k.p.c.). Przy resorpcji korzeni to punkt kluczowy, bo zęby mogą zostać utracone za kilka lat, a wtedy pacjent nie musi od nowa dowodzić związku przyczynowego ani obawiać się zarzutu przedawnienia.
Ile wynosi zadośćuczynienie
Nie istnieje taryfikator i każdy, kto podaje kwotę bez zapoznania się z dokumentacją, zgaduje. Można natomiast wskazać, co realnie przesuwa kwotę w górę.
- Nieodwracalność. Utrata zęba i skrócenie korzenia to szkody trwałe. Inaczej wygląda sprawa, w której leczenie naprawcze przywraca stan sprzed błędu.
- Czas trwania cierpień. Kilka lat w aparacie, a potem kolejne lata leczenia naprawczego, to zupełnie inny rozmiar krzywdy niż jednorazowy zabieg.
- Bolesność i inwazyjność leczenia naprawczego. Ekstrakcje, implantacja, podniesienie dna zatoki szczękowej metodą otwartą, antybiotykoterapia, zwolnienie lekarskie.
- Skutki psychiczne. Zaburzenia adaptacyjne, lęk przed wizytami, unikanie uśmiechu, wycofanie z kontaktów. To musi być udokumentowane, najlepiej zaświadczeniem psychologa.
- Znaczenie uszkodzonego narządu dla konkretnej osoby. Ten sam uraz waży inaczej u kogoś, czyja praca opiera się na wyglądzie, dykcji albo głosie. Orzecznictwo wymaga rozważenia zindywidualizowanych przesłanek dotyczących sytuacji konkretnego pacjenta, a nie średniej statystycznej.
- Życie w oczekiwaniu na pogorszenie. Przy resorpcji korzeni pacjent wie, że zęby może stracić, tylko nie wie kiedy. Ten stan sam w sobie jest elementem krzywdy.
Z praktyki kancelarii. W jednej ze spraw pacjentka nosiła aparat stały przez ponad trzy lata bez osiągnięcia zamierzonego efektu. Po zakończeniu leczenia okazało się, że korzenie kilku siekaczy uległy nieodwracalnemu skróceniu, dwa zęby trzonowe trzeba było usunąć i odbudować implantami, a do tego doszła przewlekła dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych. Ubezpieczyciel uznał odpowiedzialność co do zasady, ale wypłacił kwotę stanowiącą ułamek szkody. Dopiero po skierowaniu sprawy do sądu doszło do ugody opiewającej łącznie na blisko 79 000 zł w tym 40 000 zł tytułem zadośćuczynienia. Wcześniejsza propozycja ubezpieczyciela była od tej kwoty kilkukrotnie niższa.
Ta sprawa pokazuje regułę, która powtarza się niezależnie od rodzaju błędu: pierwsza decyzja ubezpieczyciela prawie nigdy nie odpowiada rozmiarowi szkody, a odmowa na etapie likwidacji nie oznacza, że roszczenie jest bezzasadne.
Dowody: co zbierać i o co wystąpić
- Pełna dokumentacja z gabinetu, w którym leczenie prowadzono. Nie wyciąg, tylko komplet: historia zdrowia i choroby, karta wizyt, zdjęcia, plan leczenia i formularze zgody. Wniosek składa się na piśmie, placówka ma obowiązek udostępnić.
- Dokumentacja od kolejnych lekarzy. To ona najczęściej zawiera opis stanu zastanego i pierwsze wzmianki o powikłaniach.
- Tomografia stożkowa. Bez niej resorpcji korzeni po prostu nie widać. To badanie przesądza o istnieniu szkody.
- Faktury, rachunki i potwierdzenia przelewów. Warto je porządkować od razu, z podziałem na procedury. Przy leczeniu rozłożonym na lata odtworzenie tego wstecz jest męczące.
- Dokumentacja psychologiczna. Sfera psychiczna to pełnoprawny element krzywdy, ale bez zaświadczenia specjalisty pozostaje twierdzeniem.
- Świadkowie. Osoby z pracy i z domu, które widziały, jak zmieniało się funkcjonowanie pacjenta. Ich zeznania pokazują to, czego nie widać w dokumentacji medycznej.
Kto odpowiada i jak długo można dochodzić roszczeń
Odpowiada lekarz, na zasadzie winy (art. 415 k.c.), a obok niego jego ubezpieczyciel z tytułu obowiązkowego OC. Do ubezpieczyciela można wystąpić bezpośrednio, bez pozywania lekarza (art. 822 § 4 k.c.), choć w praktyce często pozywa się obu. Odpowiadają wtedy in solidum, czyli zapłata przez jednego zwalnia drugiego.
To, że leczenie odbywało się na podstawie umowy, niczego nie wyłącza. Okoliczność, iż szkoda wynikła z nienależytego wykonania zobowiązania, nie wyłącza roszczenia z czynu niedozwolonego (art. 443 k.c.). Pacjent wybiera podstawę korzystniejszą, a zwykle jest nią delikt.
Zapisy w regulaminie gabinetu nie chronią lekarza. Umowne ograniczenie odpowiedzialności lekarza do pewnego stopnia winy jest nieważne, a wobec konsumenta stanowi niedozwolone postanowienie umowne. Podpisany przy pierwszej wizycie formularz z klauzulą wyłączającą odpowiedzialność za powikłania nie zamyka drogi do roszczeń.
Roszczenie przedawnia się z upływem trzech lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia, nie później niż dziesięć lat od zdarzenia (art. 442(1) § 1 k.c.). Przy szkodzie na osobie działa jednak reguła szczególna: przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem trzech lat od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej (art. 442(1) § 3 k.c.). Termin liczy się więc nie od założenia aparatu, lecz od chwili, gdy pacjent dowiedział się o powikłaniu, a to zwykle oznacza datę badania u kolejnego lekarza.
Pytania i odpowiedzi
Nie ma tabeli ani przelicznika. Kwota zależy od nieodwracalności następstw, czasu trwania cierpień, inwazyjności leczenia naprawczego, skutków psychicznych i znaczenia uszkodzonego narządu dla konkretnej osoby. W sprawach o poważne powikłania, takie jak utrata zębów i resorpcja korzeni, mówimy o kwotach kilkudziesięciu tysięcy złotych, ale każda sprawa wymaga indywidualnej oceny na podstawie dokumentacji.
Tak, bo oceniane jest nie samo wystąpienie powikłania, lecz sposób prowadzenia leczenia. Znaczenie ma stopień resorpcji, czas trwania aktywnego aparatu, rodzaj zastosowanej mechaniki, reakcja lekarza na zgłaszane dolegliwości oraz to, czy pacjent został uprzedzony o takim ryzyku.
Zdecydowanie tak. Ciężar wykazania, że pacjent został poinformowany, spoczywa na lekarzu. Brak dokumentu z omówionym ryzykiem oznacza, że zgoda nie była objaśniona, a to samo w sobie daje roszczenie o zadośćuczynienie, niezależnie od tego, czy leczenie prowadzono prawidłowo.
Tak. Jeżeli leczenie było bezcelowe i szkodliwe, wydatek na nie jest stratą majątkową pozostającą w związku przyczynowym z błędem, a więc elementem odszkodowania z art. 444 § 1 k.c. Odmowa ubezpieczyciela powołująca się na rękojmię jest w tej sytuacji nietrafna.
Nie. Można żądać, żeby zobowiązany wyłożył sumę potrzebną na leczenie z góry (art. 444 § 1 zd. 2 k.c.). Uprawnienie to nie zależy od sytuacji majątkowej poszkodowanego.
Bierność lekarza nie może obciążać pacjenta. W takiej sytuacji dokumentację kompletuje się samodzielnie i przesyła ubezpieczycielowi, wyręczając gabinet. W praktyce to najczęściej odblokowuje sprawę.
Co do zasady trzy lata od dnia, w którym dowiedział się Pan o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Przy szkodzie na osobie termin ten nie może skończyć się wcześniej niż po trzech latach od powzięcia tej wiedzy, a liczy się ją zwykle od diagnozy postawionej przez kolejnego lekarza, nie od daty założenia aparatu.
Nie. Umowne ograniczenie odpowiedzialności lekarza jest nieważne, a wobec konsumenta stanowi niedozwolone postanowienie umowne.
Podstawa prawna i powołane orzeczenia
Przepisy. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, Dz. U. 1964 nr 16 poz. 93, art. 355 § 2, art. 415, art. 442(1), art. 443, art. 444, art. 445, art. 448 i art. 822 (tekst ustawy). Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 4 ust. 1, art. 9 i art. 16. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego, art. 189, art. 231 i art. 248 § 1.
Orzecznictwo.
- orzeczenie Sądu Najwyższego z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSN 1957/1, poz. 7 (definicja błędu sztuki lekarskiej)
- wyrok Sądu Najwyższego z 17 grudnia 2004 r., II CK 303/04 (ciężar dowodu wykonania obowiązku informacyjnego spoczywa na lekarzu)
- wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 8 stycznia 2013 r., I ACa 624/12 (rozkład ciężaru dowodu po wykazaniu przez pacjenta faktów przemawiających za roszczeniem)
- wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 23 kwietnia 2013 r., I ACa 721/12 (zbieg odpowiedzialności kontraktowej i deliktowej przy prywatnej praktyce lekarskiej)
Podejrzewa Pan lub Pani błąd w leczeniu ortodontycznym
Proszę przesłać dokumentację z gabinetu oraz opisy badań wykonanych po zakończeniu leczenia przez formularz zgłoszenia szkody. Wstępną ocenę, czy w sprawie są podstawy do roszczeń, przygotowuję nieodpłatnie. Pozostałe sprawy, które prowadzę, opisuje dział odszkodowania.
adw. Bartosz Krycki
Adwokat, wpis WRO/ADW/2758. Kancelaria Adwokacka we Wrocławiu, ul. Legnicka 52 lok. 503. Prowadzę sprawy o odszkodowania i zadośćuczynienia po wypadkach komunikacyjnych, przy pracy i w sprawach medycznych, w całym kraju.
tel. 512 976 090, kancelaria@adwkrycki.pl
