Pismo z zakładu ubezpieczeń wygląda na rozstrzygnięcie sprawy. W rzeczywistości jest stanowiskiem jednej strony sporu. Najwięcej swobody ubezpieczyciel ma przy zadośćuczynieniu za krzywdę, bo przepis nie podaje żadnej tabeli ani stawki. Dlatego od zadośćuczynienia zaczynam. Dopóki nie doszło do ugody ani do przedawnienia, różnicę da się dochodzić. Poniżej opisuję, gdzie w praktyce znikają pieniądze i co z tym zrobić.
W pigułce
- Zadośćuczynienie i odszkodowanie to dwa różne roszczenia. Zadośćuczynienie rekompensuje krzywdę, czyli ból i cierpienie. Odszkodowanie pokrywa koszty i straty w majątku.
- Taryfikator przy zadośćuczynieniu nie ma oparcia w przepisach. Mnożenie procentu uszczerbku przez stawkę ustaloną przez ubezpieczyciela nie wiąże ani poszkodowanego, ani sądu.
- Procent uszczerbku nie jest przelicznikiem na złotówki. To jedna z okoliczności, które sąd bierze pod uwagę, oceniając krzywdę.
- Przyczynienie nie oznacza automatycznego obniżenia świadczenia. Zmniejszenie ma być odpowiednie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron.
- Świadczenia z ZUS nie pomniejszają zadośćuczynienia. Mają cel pomocowy, a nie odszkodowawczy.
- Decyzja ubezpieczyciela nie jest rozstrzygnięciem sprawy. To stanowisko jednej strony sporu, oparte na kosztorysie tej samej strony.
- Naprawa auta nie jest warunkiem wypłaty. Odszkodowanie przysługuje niezależnie od tego, czy pojazd został naprawiony (postanowienie SN z 2024 r., II CNPP 36/22).
- Ubezpieczyciel ma 30 dni od zawiadomienia o szkodzie. Przy zwłoce musi wyjaśnić jej przyczyny na piśmie i wypłacić bezsporną część świadczenia.
- Gdy sprawca uciekł albo nie miał OC, płaci Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny. Zgłoszenie składa się przez dowolny zakład ubezpieczeń, który nie może odmówić jego przyjęcia.
Zaniżone zadośćuczynienie. Ile jest warta krzywda
Zadośćuczynienie jest pieniężną rekompensatą krzywdy, czyli bólu, cierpienia psychicznego, utraty sprawności i zmiany dotychczasowego życia. Podstawą jest art. 445 § 1 Kodeksu cywilnego, który pozwala przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Przepis nie zawiera żadnej tabeli ani stawki. Słowo „odpowiednia” oznacza kwotę dopasowaną do tej konkretnej osoby i tego konkretnego urazu.
Orzecznictwo wskazuje, co decyduje o wysokości. Liczą się rodzaj, natężenie i czas trwania cierpień fizycznych i psychicznych, trwałość następstw, wiek poszkodowanego, rokowania, konieczność zmiany planów życiowych oraz utrata możliwości, z których poszkodowany wcześniej korzystał. Zadośćuczynienie nie może być symboliczne ani nadmierne. Ma przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość.
Przykład. Dwie osoby mają ten sam uraz kolana i ten sam procent uszczerbku. Pierwsza pracuje przy biurku i po pół roku wraca do dawnego życia. Druga była instruktorem narciarstwa i straciła zawód oraz pasję. Tabela pokaże u obu tę samą liczbę. Krzywda jest zupełnie inna i inna powinna być kwota.
Tabela uszczerbku na zdrowiu w postaci sylwetki
Poniższe narzędzie pokazuje, jakie pozycje tabeli uszczerbkowej odpowiadają urazowi wskazanej okolicy ciała i jakie przedziały procentowe przewiduje dla nich ocena procentowa. Wystarczy kliknąć miejsce urazu na sylwetce. Procent pomaga ocenić, czy ubezpieczyciel nie zaniżył samego uszczerbku, ale nie wyznacza kwoty zadośćuczynienia.
Sylwetka widziana od przodu: strona lewa poszkodowanego znajduje się po prawej stronie rysunku.
Numery pozycji i przedziały procentowe pochodzą z oceny procentowej stanowiącej załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 954). Mają charakter orientacyjny i nie stanowią oceny konkretnej sprawy. Korzystanie z narzędzia nie tworzy stosunku pomiędzy kancelarią a użytkownikiem.
Jak ubezpieczyciele zaniżają zadośćuczynienie
Najczęstszy mechanizm polega na pomnożeniu procentu uszczerbku na zdrowiu przez stawkę przyjętą wewnętrznie przez zakład ubezpieczeń. Taki sposób liczenia nie ma oparcia w przepisach. Tabele stosowane w ubezpieczeniach następstw nieszczęśliwych wypadków i w postępowaniu przed ZUS nie wiążą ani ubezpieczyciela sprawcy, ani sądu.
Mierzenie krzywdy wyłącznie stopniem uszczerbku nie znajduje oparcia w art. 445 § 1 Kodeksu cywilnego. Procent jest jedną z okoliczności, a nie przelicznikiem. Jeżeli w decyzji widać prostą zależność kwoty od procentu, to jest to pierwszy sygnał, że krzywda nie została oceniona indywidualnie.
Zgodnie z art. 362 Kodeksu cywilnego, jeżeli poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, obowiązek jej naprawienia ulega odpowiedniemu zmniejszeniu stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron.
W likwidacji szkód powtarzają się dwa błędy. Pierwszy to uznanie za przyczynienie każdego nagannego zachowania poszkodowanego, choć przyczynienie wymaga zachowania, które pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym ze szkodą. Drugi to automatyczne obniżenie świadczenia o okrągły procent, bez oceny okoliczności i stopnia winy obu stron.
Przykład. Pieszy przechodził poza przejściem, a kierowca jechał znacznie szybciej, niż pozwalał znak. Ubezpieczyciel przypisuje pieszemu połowę winy. To ustalenie da się podważyć, a milczące przyjęcie go utrudnia sprawę na dalszym etapie.
Ani jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy, ani inne świadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nie podlega odliczeniu od zadośćuczynienia. Świadczenia z ubezpieczenia społecznego nie mają celu odszkodowawczego, lecz pomocowy, a ich wysokość nie zależy od rozmiaru szkody (wyrok SA w Katowicach z 2021 r., V ACa 394/16).
Ta sama uwaga dotyczy wypłaty z własnej polisy następstw nieszczęśliwych wypadków. Poszkodowany nie opłacał jej po to, aby zmniejszyć odpowiedzialność sprawcy.
Nowsze orzecznictwo odeszło od kryterium stopy życiowej społeczeństwa. Może ono mieć wyłącznie charakter uzupełniający i nie może podważać kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia. Kwoty zasądzone w innych sprawach są dla sądu jedynie wskazówką i w żadnym stopniu go nie wiążą.
Cierpienie psychiczne jest częścią krzywdy na równi z bólem fizycznym. Zakład ubezpieczeń ocenia je jednak wyłącznie na podstawie dokumentów. Jeżeli po wypadku pojawił się lęk przed jazdą, poszkodowany zrezygnował z dotychczasowych zajęć albo korzysta z pomocy psychologa, trzeba to udokumentować. Krzywda, której nie widać w aktach, w praktyce nie zostanie uwzględniona w decyzji.
Co jeszcze należy się przy szkodzie na osobie
W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty, co wynika z art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia. Dlatego od pierwszego dnia warto zbierać faktury, rachunki i potwierdzenia dojazdów, a także zapisywać, ile godzin dziennie poszkodowanemu pomagali bliscy.
Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej, zwiększyły się jego potrzeby albo zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może żądać odpowiedniej renty na podstawie art. 444 § 2 Kodeksu cywilnego. Gdy w chwili wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, sąd może przyznać rentę tymczasową. Przy ciężkich urazach to renta, a nie jednorazowa kwota, decyduje o tym, z czego poszkodowany będzie żył przez kolejne lata.
Jeżeli ubezpieczyciel opóźnia się z zapłatą, można żądać odsetek za czas opóźnienia, nawet jeżeli poszkodowany nie poniósł z tego powodu żadnej szkody. Wynika to z art. 481 § 1 Kodeksu cywilnego.
Spór o kilka procent kwoty nie ma sensu ekonomicznego. Spór o wielokrotność ma. Skuteczność zarzutu zaniżenia opiera się na wykazaniu rażącej dysproporcji między okolicznościami decydującymi o wysokości zadośćuczynienia a kwotą faktycznie przyznaną.
Co oznacza decyzja ubezpieczyciela
Naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono, co wynika z art. 361 § 2 Kodeksu cywilnego. Wybór między przywróceniem stanu poprzedniego a zapłatą odpowiedniej sumy pieniężnej należy do poszkodowanego, zgodnie z art. 363 § 1 Kodeksu cywilnego. Roszczenia z ubezpieczenia OC sprawcy można dochodzić bezpośrednio od ubezpieczyciela, co przewiduje art. 822 § 4 Kodeksu cywilnego.
Punktem odniesienia jest więc rzeczywisty koszt przywrócenia stanu poprzedniego, a nie kwota z wewnętrznego systemu wyceny zakładu ubezpieczeń. Odszkodowanie przysługuje niezależnie od tego, czy pojazd faktycznie został naprawiony (postanowienie SN z 2024 r., II CNPP 36/22).
Odmowa albo wypłata niższa od żądanej musi być uzasadniona na piśmie. Zakład ubezpieczeń ma wskazać okoliczności i podstawę prawną odmowy, wyjaśnić, dlaczego nie dał wiary dowodom poszkodowanego, i pouczyć o możliwości dochodzenia roszczeń przed sądem. Tak stanowi art. 14 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Pismo, które zawiera samą kwotę bez uzasadnienia, nie spełnia tego obowiązku.
Kosztorys ubezpieczyciela jest dokumentem prywatnym strony przeciwnej. Ma taką moc dowodową, jaką da się mu przypisać po sprawdzeniu założeń, na których został oparty.
Pierwsze kroki po otrzymaniu decyzji
- Nie podpisywać ugody przed zakończeniem leczenia. Ugoda zamyka drogę do roszczeń o następstwa, które ujawnią się później.
- Zażądać akt szkody. Chodzi o kosztorys, kalkulację, protokół oględzin i zdjęcia, a przy szkodzie na osobie także o opinie lekarskie, na których oparto decyzję.
- Sprawdzić, jaki procent uszczerbku przyjął ubezpieczyciel i według jakiej tabeli.
- Sprawdzić, czy wypłacono bezsporną część świadczenia i czy dotrzymano terminów.
- Zgromadzić dowody. Dokumentacja medyczna, faktury, rachunki, książka serwisowa, kosztorysy warsztatów, a przy krzywdzie także dokumentacja leczenia psychologicznego.
- Wnieść odwołanie ze wskazaniem konkretnych pozycji i konkretnych kwot. Ogólne stwierdzenie, że kwota jest za niska, nie wywołuje żadnego skutku.
- Przy znacznych rozbieżnościach zlecić opinię rzeczoznawcy albo lekarza specjalisty.
- Rozważyć wniosek do Rzecznika Finansowego albo skierowanie sprawy do sądu.
Ze zgłoszeniem szkody nie warto zwlekać, bo dopiero ono uruchamia terminy po stronie ubezpieczyciela. Z oceną rozmiaru krzywdy jest odwrotnie. Trzeba poczekać, aż stan zdrowia się ustabilizuje.
Czego nie robić
To najczęstszy i najbardziej kosztowny błąd poszkodowanych. Ugoda obejmuje także następstwa, które jeszcze się nie ujawniły. Jeżeli za rok okaże się, że potrzebna jest operacja, podpisana ugoda zwykle zamyka drogę do dopłaty.
Ubezpieczyciel rozstrzyga w decyzji kwestię, która ostatecznie należy do sądu. Milczące przyjęcie takiego ustalenia utrudnia jego podważenie na dalszym etapie.
Poza nimi są jeszcze koszty leczenia, dojazdów i opieki, renta, utrata wartości pojazdu, pojazd zastępczy i kilka innych pozycji. Ubezpieczyciel nie informuje o nich z własnej inicjatywy.
Lęk, zaburzenia snu i zmiana trybu życia są częścią krzywdy. Jeżeli nie ma ich w dokumentach, nie zostaną uwzględnione.
Terminy po stronie ubezpieczyciela biegną dopiero od zgłoszenia. Dokumentację można uzupełniać później.
Wypłata nie zależy od tego, czy naprawa już nastąpiła. Nie trzeba zaciągać zobowiązań, żeby wykazać koszt.
Szkoda w pojeździe. Gdzie znikają pieniądze
Zaniżenie kosztorysu rzadko polega na jednej dużej korekcie. Zwykle są to cztery mniejsze, które razem potrafią obniżyć wynik bardzo wyraźnie poniżej rzeczywistego kosztu naprawy.
Ubezpieczyciel obniża wartość nowej części o stopień zużycia części starej. Sąd Najwyższy wskazał, że o wzbogaceniu poszkodowanego nie decyduje porównanie wartości samych części, lecz całkowita wartość pojazdu (postanowienie SN z 2024 r., II CNPP 39/22).
Do wyceny przyjmuje się części nieoryginalne bez oceny stanu i historii pojazdu. Użycie nowych części przy naprawie jest uzasadnione, o ile jest celowe i ekonomicznie uzasadnione (uchwała SN z 2012 r., III CZP 80/11).
Przyjmuje się stawkę warsztatu, który w danym mieście nie istnieje. Koszty naprawy mają odpowiadać cenom stosowanym na rynku lokalnym (uchwała SN z 2003 r., III CZP 32/03).
Ubezpieczyciel uwzględnia upusty, które rzekomo wynegocjował u dostawców, niezależnie od tego, czy poszkodowany ma do nich realny dostęp.
Co jeszcze należy się poza kosztem naprawy
Terminy, których ubezpieczyciel musi dotrzymać
Przekroczenie terminu daje prawo do odsetek za opóźnienie i jest podstawą do wystąpienia do Rzecznika Finansowego.
Wskazanie okoliczności i podstawy prawnej, wyjaśnienie, dlaczego ubezpieczyciel nie dał wiary dowodom przedstawionym przez poszkodowanego, oraz pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń przed sądem. Wymaga tego art. 14 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.
Poszkodowany może żądać odsetek za opóźnienie. Niezależnie od tego, przy niewypłaceniu odszkodowania w terminie albo przy braku prawidłowego uzasadnienia odmowy, organ nadzoru stosuje wobec krajowego zakładu ubezpieczeń środki nadzorcze. Przewiduje to art. 14 ust. 3a ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.
Termin przedawnienia zależy od podstawy odpowiedzialności i od tego, czy szkoda wynikła z przestępstwa. To on wyznacza granicę całej sprawy, dlatego warto go sprawdzić przed każdym kolejnym krokiem. Na stronie działa kalkulator terminu przedawnienia, który pozwala wstępnie ustalić datę graniczną.
Gdy sprawca uciekł albo nie miał OC
Wtedy roszczenia zaspokaja Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny. Zgłoszenie składa się przez którykolwiek zakład ubezpieczeń prowadzący ubezpieczenia komunikacyjne. Zakład nie może odmówić przyjęcia zgłoszenia, co wynika z art. 108 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Bezpośredni kontakt z Funduszem nie jest potrzebny.
Szkodę na osobie Fundusz pokrywa zawsze, gdy okoliczności uzasadniają odpowiedzialność posiadacza lub kierującego pojazdem, a ich tożsamości nie ustalono. Wynika to z art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy.
Szkodę w mieniu, na przykład w samochodzie, Fundusz pokrywa w takiej sytuacji tylko wtedy, gdy u któregokolwiek uczestnika zdarzenia nastąpiła śmierć albo naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający dłużej niż 14 dni. Naruszenie to musi stwierdzić lekarz ze specjalizacją odpowiadającą rodzajowi urazu. Świadczenie za szkodę w pojeździe zmniejsza się o równowartość 300 euro. Tak stanowi art. 98 ust. 1 pkt 2 ustawy.
Jeżeli nikt nie odniósł takich obrażeń, szkodę w pojeździe pokryje tylko dobrowolne ubezpieczenie autocasco.
Fundusz odpowiada wtedy za szkodę na osobie i w mieniu, gdy posiadacz zidentyfikowanego pojazdu, którego ruchem wyrządzono szkodę, nie był ubezpieczony obowiązkowym OC. Przewiduje to art. 98 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy. Po wypłacie sprawca i osoba, która nie zawarła umowy OC, muszą zwrócić Funduszowi spełnione świadczenie (art. 110 ust. 1 ustawy). To już nie jest problem poszkodowanego.
Zakład ubezpieczeń, który przyjął zgłoszenie, w ciągu 30 dni ustala zasadność i wysokość roszczeń, a zebraną dokumentację przesyła do Funduszu, o czym zawiadamia zgłaszającego (art. 108 ust. 2 ustawy). Fundusz zaspokaja roszczenie w ciągu 30 dni od otrzymania akt szkody, a gdy wyjaśnienie okoliczności w tym czasie było niemożliwe, w ciągu 14 dni od ich wyjaśnienia. Bezsporną część wypłaca w terminie podstawowym (art. 109 ust. 1 i 2 ustawy).
Kiedy adwokat realnie coś zmienia
Część spraw kończy się na odwołaniu i nie wymaga pełnomocnika. Mówię o tym wprost, bo prowadzenie sprawy, w której stawką jest kilkaset złotych różnicy, nie ma sensu dla żadnej ze stron. Są jednak sytuacje, w których udział adwokata zmienia wynik.
To pierwsza rzecz do ustalenia i robi się ją na podstawie akt szkody, zanim zostaną podjęte jakiekolwiek kroki.
Stawką jest nie tylko zadośćuczynienie, lecz także renta i koszty rozciągnięte na lata. Błąd popełniony na etapie likwidacji bywa nieodwracalny.
Opinię wydaje biegły, którego nie wybiera ubezpieczyciel. To najważniejsza różnica między sporem przedsądowym a procesem.
Ubezpieczyciel rozstrzyga w decyzji kwestię, której sam rozstrzygnąć nie może, bo ostatecznie należy ona do sądu.
Ugoda jest nieodwracalna i obejmuje także następstwa, które jeszcze się nie ujawniły. Przed podpisaniem warto, żeby ktoś spojrzał na nią z perspektywy całej sprawy.
Pytania i odpowiedzi
Nie ma takiej podstawy w przepisach. Art. 445 § 1 Kodeksu cywilnego mówi o odpowiedniej sumie za doznaną krzywdę i nie odsyła do żadnej tabeli. Procent uszczerbku jest jedną z okoliczności, ale nie może być jedynym miernikiem krzywdy.
Nie. Odszkodowanie przysługuje niezależnie od tego, czy naprawa została wykonana (postanowienie SN z 2024 r., II CNPP 36/22). Uzależnianie wypłaty od przedstawienia faktur za naprawę nie ma podstawy w przepisach.
Nie. Decyzja zakładu ubezpieczeń jest stanowiskiem strony, a nie orzeczeniem. Dopóki nie doszło do ugody ani do przedawnienia roszczenia, różnicę można dochodzić, najpierw w odwołaniu, a następnie przed sądem.
Likwidacja szkody ma ramy ustawowe. Podstawowy termin to 30 dni od zawiadomienia, a gdy potrzebne są dalsze wyjaśnienia, 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie było możliwe, najpóźniej jednak 90 dni. Postępowanie sądowe trwa dłużej, a jego czas zależy przede wszystkim od tego, czy potrzebna będzie opinia biegłego.
Wynagrodzenie ustalam indywidualnie, po zapoznaniu się z aktami szkody i oceną różnicy, o którą toczy się spór. Jeżeli różnica nie uzasadnia prowadzenia sprawy, mówię o tym od razu. Osobną kwestią są koszty procesu i opinii biegłego, o których informuję przed skierowaniem sprawy do sądu.
Różnice dotyczą podstawy wynagrodzenia, przelewu wierzytelności oraz tego, kto może reprezentować poszkodowanego przed sądem. Opisałem je osobno w tekście Umowa z firmą odszkodowawczą.
Materiały szczegółowe
Sprawdzę, czy różnica jest warta sporu
Do oceny wystarczy decyzja ubezpieczyciela wraz z kosztorysem, a przy szkodzie na osobie także dokumentacja medyczna. Proszę opisać sprawę przez formularz albo zadzwonić.
adw. Bartosz Krycki
Adwokat, wpis WRO/ADW/2758. Kancelaria Adwokacka we Wrocławiu, ul. Legnicka 52 lok. 503. Prowadzę sprawy o odszkodowania i zadośćuczynienia po wypadkach komunikacyjnych, przy pracy i w sprawach medycznych, w całym kraju.
tel. 512 976 090, kancelaria@adwkrycki.pl