Braki w dokumentacji medycznej mogą działać na korzyść pacjenta. Dokumentację prowadzi szpital i to on ponosi skutki jej luk. Sąd może przyjąć fakty korzystne dla pacjenta, jeżeli szpital nie zapisał tego, co powinien był zapisać. Nie oznacza to jednak, że każdy brak wygrywa sprawę. Poniżej wyjaśniam, kiedy luka w dokumentacji pomaga, kiedy szkodzi obu stronom i jak ją wykorzystać w procesie o błąd medyczny.
W pigułce
- Dokumentację prowadzi szpital, nie pacjent. To jego ustawowy obowiązek, a za braki odpowiada ten, kto miał je uzupełnić.
- Luka w dokumentacji nie odwraca ciężaru dowodu automatycznie. Pozwala jednak sądowi przyjąć fakty korzystne dla pacjenta.
- Szpital nie może korzystać z luki, którą sam spowodował. Tak sąd ocenił poród bez ciągłego zapisu KTG.
- Czynność niewpisana do dokumentacji jest trudna do udowodnienia przez obie strony. Dotyczy to także działań, które personel twierdzi, że wykonał.
- Braki z konsultacji obciążają klinikę. Także przy zabiegach prywatnych.
- Udzielenie informacji musi wykazać lekarz. Pacjent nie musi udowadniać, że czegoś mu nie powiedziano.
- Dokumentacja jest przechowywana co do zasady 20 lat. Wyjątki są krótsze, na przykład dla zdjęć rentgenowskich przechowywanych osobno.
- Kopię trzeba zamówić od razu. Później trudniej ustalić, co i kiedy dopisano.
Kto odpowiada za dokumentację
Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń (art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Podmiot udzielający świadczeń jest obowiązany ją prowadzić, przechowywać i udostępniać (art. 24 ust. 1 tej ustawy). Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji pacjenta (art. 41 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
Z tych przepisów wynika rzecz najważniejsza dla procesu. To szpital, a nie pacjent, odpowiada za to, co w dokumentacji jest i czego w niej brakuje. Pacjent nie ma wpływu na zapisy, a często w ogóle nie był świadomy, co działo się w danej chwili, na przykład w czasie narkozy albo porodu.
Co sąd robi z luką w dokumentacji
Zasadą jest, że kto wywodzi skutki prawne z faktu, ten musi go udowodnić (art. 6 k.c.). W sprawie o błąd medyczny to pacjent musi wykazać błąd, szkodę i związek przyczynowy. Luka w dokumentacji nie zdejmuje z niego tego obowiązku. Zmienia jednak to, jak sąd ocenia dowody.
Sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału (art. 233 § 1 k.p.c.). Może też uznać za ustalone fakty, które da się wyprowadzić z innych ustalonych faktów (art. 231 k.p.c.). W sprawach lekarskich wystarcza wysoki stopień prawdopodobieństwa związku przyczynowego1.
Przykład z orzecznictwa. Poród był stymulowany oksytocyną, ale w ostatnich godzinach nie prowadzono ciągłego zapisu KTG. Dziecko urodziło się w ciężkiej zamartwicy i ma trwałe uszkodzenie mózgu. Sąd przyjął, że brak zapisu nie odwracał automatycznie ciężaru dowodu, ale wpływał na ocenę materiału i pozwalał zastosować domniemanie faktyczne. Szpital nie mógł wyprowadzać korzystnych dla siebie skutków z luki dowodowej, którą sam spowodował. Dziecka nie można było obciążyć obowiązkiem przedstawienia zapisu, którego personel nie wykonał2.
Sąd dodał coś, co warto zapamiętać. Względy oszczędnościowe nie mogą usprawiedliwiać rezygnacji z dokumentowania najważniejszych danych o porodzie. Koszt papieru nie pozostaje w żadnej rozsądnej proporcji do ryzyka, któremu zapis miał zapobiegać2. Sąd zasądził w tej sprawie 1 190 000 zł zadośćuczynienia i rentę.
Gdy brakuje zapisu o czynności personelu
Luka działa w obie strony. Szpital, który twierdzi, że coś zrobił, a tego nie zapisał, ma kłopot z udowodnieniem tej czynności. W tej samej sprawie lekarka twierdziła, że zleciła stałe monitorowanie KTG. Zlecenia nie odnotowano w karcie zleceń, a zapis nie został wykonany. Sąd uznał, że szpital odpowiada w obu wariantach. Albo lekarka nie wydała polecenia, albo położna go nie wykonała2.
Pacjent również nie zawsze udowodni czynność, której nie wpisano. Matka opisała silny ucisk na brzuch w czasie porodu. Sąd uznał jej relację za wiarygodny opis odczuć, ale nie wystarczyła ona do ustalenia, że wykonano konkretny chwyt położniczy, bo nie było go w dokumentacji i nie potwierdzili go inni uczestnicy porodu2. Dlatego zarzut trzeba budować na tym, czego w dokumentacji brakuje, a powinno się znaleźć, a nie tylko na wspomnieniach.
Konsultacja bez zapisu. Zabiegi prywatne
Problem dotyczy także gabinetów i klinik prywatnych. W sprawie nieudanej operacji plastycznej lekarka nie utrwaliła w dokumentacji przebiegu konsultacji ani jej wyników. Sąd uznał, że braki dokumentacji, także co do wykonania obowiązków informacyjnych, obciążają podmiot leczniczy. Pacjentka otrzymała 70 000 zł zadośćuczynienia, zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta i zwrot ceny zabiegu3. Szerzej opisuję tę sprawę w artykule nieudana operacja plastyczna.
Informacja o ryzyku. Kto musi ją udowodnić
Przy naruszeniu prawa do informacji rozkład ciężaru dowodu jest korzystny dla pacjenta. Udzielenie informacji musi wykazać lekarz, a nie pacjent jej brak4. W sprawie pacjentki ze złamaniem kości promieniowej leczenie było prawidłowe, ale lekarz nie wykazał, że wyjaśnił jej skutki spóźnionej wizyty kontrolnej. Pisemne zalecenie w karcie wypisowej wykazało, że pacjentka znała termin kontroli, ale nie to, że wiedziała, czym grozi spóźnienie. Sąd przyznał 8 000 zł zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta4.
Sąd oparł się przy tym na utrwalonym orzecznictwie Sądu Najwyższego. Udzielenie informacji lekarz może wykazać dokumentem podpisanym przez pacjenta, informacją przekazaną na piśmie albo zeznaniami świadków4.
W praktyce oznacza to, że ogólny formularz zgody bez opisu rozmowy z pacjentem jest słabym dowodem. Im mniej w dokumentacji o tym, co powiedziano pacjentowi, tym trudniej lekarzowi wykazać, że informacja była pełna. Więcej o tym piszę w artykule zabieg bez zgody pacjenta.
Granice. Kiedy luka nie wystarczy
Domniemanie faktyczne musi wynikać z logicznego rozumowania, a nie z samego zbiegu okoliczności. Nie zmienia też rozkładu ciężaru dowodu5. Luka w dokumentacji nie zastąpi opinii biegłego. Jeżeli biegły na podstawie pozostałych dowodów wyjaśni przebieg zdarzeń i wykluczy błąd, brak jednego zapisu nie zmieni wyniku. Brak dokumentu działa najmocniej wtedy, gdy dotyczy właśnie tej chwili, w której mogło dojść do błędu.
Dobrze pokazuje to sprawa pacjenta zakażonego gronkowcem po operacji złamania przedramienia. W dokumentacji zabrakło wpisu o jednej dawce antybiotyku. Sąd uznał, że sam ten brak nie dowodzi winy szpitala. To pacjent musiał twierdzić i wykazać, że dawka była niewłaściwa. Sąd przyjął, że źródłem zakażenia była flora bakteryjna samego pacjenta, i powództwo oddalił6.
Jak zabezpieczyć dokumentację
- Zamówić kopię całej dokumentacji z każdej placówki. Także karty zleceń, karty obserwacji, zapisy z monitorów, wyniki badań i opisy obrazowe, a nie tylko wypis.
- Zrobić to od razu. Kopia z wczesnej daty pozwala później porównać, czy dokumentacja się nie zmieniła.
- Spisać własny przebieg zdarzeń. Daty, godziny, nazwiska i to, co mówił personel. Taka notatka nie zastąpi dokumentacji, ale pomaga wskazać, czego w niej brakuje.
- Pamiętać o terminach przechowywania. Dokumentację przechowuje się co do zasady przez 20 lat od końca roku ostatniego wpisu. Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją pacjenta przechowuje się 10 lat (art. 29 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).
Jeżeli szpital odmawia wydania dokumentu albo utrudnia jego przeprowadzenie wbrew postanowieniu sądu, sąd sam oceni, jakie znaczenie nadać takiej postawie (art. 233 § 2 k.p.c.).
Czego nie robić
- Nie zakładać, że brak zapisu sam wygra sprawę. Trzeba wykazać, że brakujący zapis dotyczy kluczowej chwili i że jego brak uniemożliwia odtworzenie przebiegu zdarzeń.
- Nie poprzestawać na wypisie ze szpitala. Wypis to streszczenie. Luki widać dopiero w pełnej dokumentacji.
- Nie opierać się tylko na własnych wspomnieniach. Zeznania pacjenta mają znaczenie, ale sąd zestawia je z dokumentacją i zeznaniami personelu.
Kiedy zgłosić się do adwokata
Najlepiej wtedy, gdy mają Państwo już kopię dokumentacji, ale jeszcze przed złożeniem pozwu albo wniosku do Funduszu Kompensacyjnego. Przeanalizuję dokumentację pod kątem luk w kluczowych momentach leczenia i ocenię, czy da się na nich oprzeć domniemanie faktyczne. O tym, jak sąd korzysta z opinii lekarza specjalisty, piszę w artykule opinia biegłego lekarza.
Nie automatycznie. Brak zapisu nie odwraca ciężaru dowodu, ale pozwala sądowi przyjąć fakty korzystne dla pacjenta, jeżeli lukę spowodował szpital i dotyczy ona kluczowej chwili.
Lekarz. Ciężar dowodu udzielenia informacji spoczywa na lekarzu, a nie na pacjencie.
Co do zasady 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Przy zgonie wskutek uszkodzenia ciała 30 lat (art. 29 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta).
Zamówić kopię jak najwcześniej i zachować ją. Porównanie z wersją przedstawioną później w sądzie bywa ważnym dowodem.
Wstępna analiza i pierwsze spotkanie są bezpłatne. Wynagrodzenie za prowadzenie sprawy ustalam indywidualnie, po zapoznaniu się z dokumentacją.
Po zamówieniu kopii dokumentacji, a przed pozwem, ugodą albo wnioskiem do Funduszu Kompensacyjnego.
W dokumentacji czegoś brakuje?
Proszę przesłać kopię dokumentacji i krótki opis zdarzeń przez formularz zgłoszenia szkody. Bezpłatnie sprawdzę, czy luki dotyczą kluczowych momentów leczenia i czy mogą działać na Państwa korzyść.
Podstawa prawna i źródła
- ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 581 ze zm.): art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1, art. 29 ust. 1
- ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2026 r. poz. 37): art. 41 ust. 1
- ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz. U. z 2026 r. poz. 468 ze zm.): art. 231, art. 233
- ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2026 r. poz. 795): art. 6
Przypisy
- Wyrok SN z 10 lipca 1998 r., I CKN 786/97. ↑
- Wyrok SO w Warszawie z 8 kwietnia 2026 r., I C 1015/17. ↑
- Wyrok SO w Warszawie z 15 lipca 2026 r., I C 3371/20. ↑
- Wyrok SO w Łodzi z 21 lipca 2026 r., III Ca 1688/25. ↑
- Wyrok SA w Krakowie z 23 sierpnia 2017 r., I ACa 348/17. ↑
- Wyrok SA w Katowicach z 7 listopada 2017 r., V ACa 514/16. ↑
adw. Bartosz Krycki
Adwokat, wpis WRO/ADW/2758. Kancelaria Adwokacka we Wrocławiu, ul. Legnicka 52 lok. 503. Prowadzę sprawy o odszkodowania i zadośćuczynienia po wypadkach komunikacyjnych, przy pracy i w sprawach medycznych, w całym kraju.
tel. 512 976 090, kancelaria@adwkrycki.pl